Didier et Ben changent d'ère pour accueillir à leur place Paola et Olivier
Pour les soirées étudiantes, merci de contacter :
Paola : 06.17.92.28.72 // Bibiche : 06.07.30.70.91
ACCUEIL
AGENDA
PHOTOS
STAFF
LA BOITE
INFOS
TV MILLÉNIUM
CARTE MEMBRE
NEWS-
LETTER
ACCES
CONTACT
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE MEMBRE
VOS COORDONNEES
* TITRE :
Mme
M.
Melle
* NOM :
* PRENOM :
SOCIETE :
ACTIVITE :
* DATE DE NAISSANCE :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
(vous devez avoir 18 ans minimum)
* ADRESSE :
* CODE POSTAL :
* VILLE :
TELEPHONE :
FAX :
MOBILE :
CONFIRMATION MOBILE :
EMAIL :
CONFIRMATION EMAIL :
CONDITIONS
En remplissant ce formulaire, j'accepte de recevoir des Informations via les éléments transmis ci-dessus. les réponses à ce questionnaire sont indispensables à la prise en compte de votre demande; Sauf oppositlon écrite de votre part, certaines pourront être utilisées pour des opérations de partenariats avec des tiers; conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des informations vous concernant, auprès de l'établissement apposant son cachet en en-tête du formulaire.
Dans le cas où il y ait des modifications, je pourrais les effectuer directement à chaque passage et de façon verbale ainsi que par réponse via les NTIC utilisées (nouveau portable, nouvel e-mail, ne veut plus recevoir d'information par sms ...).
Je déclare avoir lu et approuvé les conditions ci-dessus
Discothèque Le Millénium - 87 Rue Gutenberg 80000 Amiens - tel : 03 22 43 36 42
Réalisation
Pep's Multimédia
- Partenaire
WeeMove
-
liens